■ ‘비급여’ 관리 철저한 해외

실손보험에 대한 문제점이 심각해지면서 일본과 독일 등 선진국의 실손보험 운영 방안을 도입해야 한다는 지적이 나오고 있다.

4일 보험연구원 등에 따르면 독일·호주·일본·대만 등은 비급여 보험 영역에 대한 관리를 철저히 하고 있다. 독일의 경우 ‘민영 건강보험 급부 수가 제도’를 1965년부터 도입해 시행하고 있다. 민영건강보험연합과 연방의사조합은 통원 의료수가 가이드라인을 협의해 제정하고, 의사는 의료행위 난이도 등을 감안해 가이드라인에서 정해진 가중치를 적용해 의료수가를 청구한다. 1∼3.5 이상의 가중치가 부여되며 공적건강보험 수가 수준의 의료행위는 가중치 1이 부여된다. 의료행위 난이도가 평균일 경우에는 1∼2.3의 가중치가, 난이도가 평균 이상일 경우나 가중치 적용 전 의료진이 서명으로 정당한 이유를 설명할 경우 2.3∼3.5의 가중치가 각각 부여된다. 3.5 이상의 가중치는 고난도 의료 행위나 선진 의료 행위에 적용된다. 가중치와 비례해 의료수가가 결정된다. 단 의료진은 환자 그리고 보험회사와 서면 합의를 해야 한다. 고액의 비급여 진료 행위에 대해서는 환자와 보험회사의 승인을 얻어야만 하는 것이다.

호주의 경우 민영 건강보험은 공적건강보험이 보장하지 않는 비급여 서비스(General cover)와 공공병원 및 민영 병원에서 민영환자로 진료받는 서비스(Hospital cover)를 보장해 준다. 일반적인 외래진료는 의료수가의 100%를 보장하고, 전문의 외래진료 시에는 의료수가의 85%를 보장한다. 일본의 경우 급여와 비급여가 병용되는 혼합진료를 원칙적으로 금지하고 있다. 혼합진료 시 공적건강보험의 급여 청구를 인정하지 않고 모든 비용을 환자가 전액 부담하도록 하고 있다. 대만은 수술 시 비급여 의료기기 사용 등에 대해 환자 동의를 받도록 해 과잉진료를 피하고 있다.

임대환 기자 hwan91@munhwa.com