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김원식 건국대 교수 한국연금학회 초대 회장

지난해 국민건강보험에서 65세 이상 노인진료비의 비중이 43.1%였다. 전체 인구의 15.6%인 노인들이 1인당 평균의 2.8배를 사용한 셈이다. 65세 이상 노인 전체가 65세 미만보다 진료비를 4.1배를 더 쓰는 것이다. 초저출산과 베이비부머의 고령화는 이 비율을 급격히 늘릴 것이다. 고령화가 더 진행되면 노인층과 보험재정의 상당 부분을 부담하는 근로자층 간의 갈등이 불가피하다.

이른바 문재인케어로 도입된 2∼3인 상급병실의 급여화, MRI와 초음파의 급여 적용, 대형 병원 선택진료비의 폐지 등으로 진료비는 2017년 69조3000억 원에서 지난해 87조 원으로 늘었다. 이 추세가 계속된다면 2030년에는 건강보험 진료비가 160조 원으로 증가할 것이라고 국회 예산정책처가 발표했다. 이는 건강보험 진료비가 연평균 8.3%씩 증가하는 것으로, 건강보험료도 연평균 8% 이상의 인상이 불가피하다.

대통령은 건강보험 보장성을 70%로 높이겠다고 했다. 하지만 현장에서는 새로운 비급여를 더 양산하면서 정체 상태에 있다. 이는 의료수가가 원가의 80% 수준에 머물기 때문에 경영 손실을 메우기 위해 불가피한 것이다. 게다가 보장성은 소득계층별로 다를 수밖에 없다. 보장성 강화는 비급여가 많은 고소득층에 대한 혜택을 더 확대하는 것이 된다. 건강보험은 비급여의 급여화가 아니라 생계가 어려운 환자에게도 고액의 필수의료를 우선 적용하는 것이어야 한다.

한계에 이른 국민의 건강보험료 부담을 덜어주고 세대 간 갈등을 미리 방지하기 위해서도 이제는 구체적으로 건강보험의 개혁을 서둘러야 한다.

우선, 진료비를 절감하는 노력이 있어야 한다. 비용 절감이 가능한 원격의료를 확대하고 급여화해서 비용을 절감해야 한다. 의료원가를 보장한다는 전제 아래 질병군별로 수가가 결정되는 포괄수가제의 확대를 통해 효율적 진료가 가능하게 해야 한다. 현재의 행위별수가제는 원가를 반영하지 못하는 수가체계에서 과잉 진료를 낳을 수밖에 없다.

둘째, 건강보험제도를 기금으로 전환해 국회가 의료보험료를 결정하게 해야 한다. 건강보험의 최고의결기구인 건강보험정책심의위원회는 의료공급자, 의료이용자, 그리고 정부가 함께 보험료율을 결정한다. 그러나 사실상 의료 정보를 독점하는 의료공급자들의 영향력이 크게 작용할 수밖에 없다. 기금제도 아래서 국민이 부담 가능한 보험료율을 먼저 결정하고 그 범위 안에서 급여 수준이 결정되도록 해야 한다.

셋째, 진료비 통제를 위해 광역단체별로 의료재정을 운용토록 해야 한다. 자치단체가 지역 가입자들의 건강을 직접 관리하고 지역의 요양기관을 활용토록 함으로써 진료비를 절감하고 그에 따른 자체 보험료 경감이 가능케 해야 한다.

넷째, 세대 간 갈등을 최소화하기 위해 노인만을 대상으로 한 노인의료보험을 도입해야 한다. 인구 고령화에 따라 노인장기요양보험에 대한 요양비 지출 및 정부 부담도 많이 늘어날 것이다. 장기요양은 진료가 병행돼야 효과적이고, 진료비도 절감되면서 생활의 질도 개선될 수 있다. 따라서 요양 대상 노인들에 대해 요양 서비스와 진료를 통합해야 한다. 그리고 한 세대의 생애 의료비는 스스로 조달함을 명확히 하여 다음 세대에 부담을 떠넘기지 않게 해야 한다.