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김원식 건국대 교수·경제학

2017년에는 동결됐던 건강보험료율이 올해는 3.49%가 오르더니 내년에도 3.25% 인상된단다. 그래서 직장가입자 보험료율은 올해 6.46%에서 6.67%로 오른다. 이른바 ‘문재인케어’로 자기공명영상(MRI) 촬영 등 가격이 높던 비급여가 급여로 전환되면서 건강보험 급여비가 5년래 최고치인 13.2%나 증가했기 때문이다. 2019년 현재 17조 원의 지불준비금이 있긴 하지만, 급여 신(新)상품을 돈도 안 받고 제공한 것이다. 문케어가 더 계속되는 한 지불준비금은 고갈되고 보험료를 더 인상할 수밖에 없다.

정부는 문케어로 3800만 가입자의 실손보험료 부담이 줄어들 것이라고 했다. 그런데 실손보험의 손해율이 지난해 121.2%에서 올 상반기엔 129.1%로 적자가 더 늘었다. 보험료가 적어도 20% 이상 인상돼야 함을 보여준다.

비급여가 급여로 전환되면 본인 부담률이 100%에서 약 20% 수준으로 줄어들어 실질적 소득증대 효과가 나타난다. 이에 따라 질병으로 고통받는 환자 처지에서는 더 많은 진료를 받으려고 할 가능성이 크다. 또 한편으로는, 일반 병·의원에서 상급 종합병원에서 진료받을 수 있는 여력도 생겨 이들 병원에 환자 쏠림이 심해지고 있다. 병·의원 입장에서는 급여화된 보험수가가 원가의 80%밖에 보상받지 못하므로 손실을 메우기 위해 환자가 더 많은 비보험급여를 받도록 유도한다. 이는 실손보험의 부담을 더 키우는 결과로 이어진다. 이에 따라 지난해에 비보험급여가 전년 대비 8.3%가 늘었다. 민주당과 시민단체가 주장하는 ‘국민건강보험 하나로’라는 완전한 의료보장이 환상임을 말해준다. 급여화에 따른 비급여의 원가가 80%밖에 반영하지 못하는 한 새로운 비급여는 더 늘어날 것이다.

서민층에게 치명적 질병 의료비는 일상적 소득으로 조달하지 못하는 경우가 많아서 저축이나 적금·연금도 깨고, 경우에 따라 집도 팔아야 한다. 그래서 실손보험은 부자들보다 서민층에게 더 절실하다.

치열한 시장 경쟁의 결과이기도 하지만, 손해율이 계속 늘어나자 2017년 이후 6개 보험사가 판매를 종료했다. 시간이 흘러 상품 공급이 줄어들면 실손보험료는 더 오를 것이다. 즉, 실손보험의 위축은 서민층에 더 큰 의료비 위기를 초래할 수 있다. 이제는 국민의 75%가 가입하고 있는 실손보험을 제2의 국민건강보험으로 인정하고 공공과 민간이 협력해 국민복지를 증진하는 모델이 돼야 한다.

첫째, 보험자들이 건강보험의 빅데이터를 이용할 수 있도록 하고, 이에 따라 개인별로 보험료율을 차등화해야 한다. 보험가입자들이 자신의 건강 상태를 스스로 보고하는 것으로는 보험료를 올바르게 산정할 수 없다. 건강관리를 하지 않거나 의료 쇼핑 등의 도덕적 해이를 일상화하는 가입자들에게 똑같은 보험료를 부과하면 선의의 가입자들에게 피해를 준다.

둘째, 실손보험사들에도 진료비 심사를 허용해야 한다. 가입자가 어떤 진료를 받았는지도 모르는 깜깜이 진료비에 기초해 보험금을 지급하는 관행이 실손보험의 손해율을 높인 직접적인 결과다. 진료기관은 환자의 실손보험 가입 여부에 따라 진료계획을 세우는 것이 현실이다.

끝으로, 비급여 문제가 근본적으로 해결되기 위해서는 보험수가가 원가를 반영한다는 원칙이 세워져야 한다. 진료 원가가 보장되면 굳이 필요하지 않은 비급여 진료를 할 필요가 없고, 의료시장이 투명해지면서 정상화된다. 그리고 당연히 국민 의료비의 증가율도 억제할 수 있다.